“FORMA E APLIKIMIT”

CARITAS SHQIPTAR në bashkëpunim me QARKUN LEZHË

NË KUADËR TË AKTIVITETEVE TË PROJEKTIT IPA NET–AGE

Promovimi i zhvillimit rajonal dhe social duke inkurajuar punën në rrjet të përfaqësuesve përkatës shtetërorë për të sjellë inovacion në shpërdarjen e shërbimeve sociale dhe shëndetësore për moshën e tretë

2°ord./0114/0

WP4 : Programi ilëvizjes për vullnetarë dhe punonjës të shërbimit civil të përfshirë në ndihmën e personave të moshuar dhe në menaxhimin e shërbimeve

FORMA E PËRFSHIRJES

I Nënshkruari

Mbiemër _______________________________________________________________________________

Emër ___________________________________________________________________________________

Lindur _____________________________________________në _________________________________

Vendii banimit __________________________________________________________________________

Adresa __________________________________ nr. _______Kodi postal ___________________________

Numëri i telefonit __________________________________ cel. __________________________________

e-mail __________________________________

Tax Kod______________________________________________________________________________

Ndonjë adresë tjetër (vetëm nëse është e ndryshme nga e mësipërmja)

______________________________________________________________________________________

KËRKESË

Për tu pranuartë bëhem pjesë e programit të lëvizjes për një perjudhë pesë ditore në Itali (Emilia-Romagna), Slovenia and Serbia.

Deklaroj se jam:

•Qytetarë me nëshetësi Shqiptar

•Qytetarë Europian me shtetësi të tjera (ju lutemi specifikoni)_____________________________

•Qytetarë jashtë BE-së në me leje qëndrimi të plotë

2.Për të patur një banesë:

• Marche

• Ndonjë rajon tjetër (specifiko) ______________________________________________

3.Nuk kam qënë i angazhuar në projekte të tjerta me të njejtin targrt grup në dy vitet e fundit

4.Kam kualifikimet e më poshtme _____________________________________________________

5.Kam nivelin e mëposhtëm në njohjen e gjuhes angeze (shëno me X nivelin)

Lexim dëgjim

Gjuha e folur

Gjuha e shkruar

BAZË

MESATARE

E AVANCUAR

5.a) Ke këtë nivel të gjuhës – gjuhëvetë vendit – vendeve pritëse:

gjuha /gjuhët. ________________________________________________________________

¨bazë

¨mesatare

¨ e avancuar

5.b) Zgjedhja e parë për lëvizjen________________, dhe së dyti: ___________________________

I nëshkruari deklaron se është në djeni të lajmërimit dhe se nëse do të zgjidhet si përfitues i programit NET-Age program i lëvizjes do të marrë pjesë në të gjitha takmimet pregatitorte dhe në të gjitha takimet dhe aktivitetet të vlerësimit final.

Kushtetuta e Republikës së Shqipërisë, Ndryshuar me ligjin nr. 88/2012 (datë 18.09.2012),
neni 35/1/2/3/4.

Ju informojmë se mbajtja e të dhënave personale nga Carita- Shqiptar do të bazohet në parimet e korrektësisë, ligjshmërisë, transparencës dhe në parimin e mbrojtes së privacisë dhe të drejtave tuaja.

LIGJ Nr. 9887, datë 10.03.2008, ndryshuar me Ligjin Nr. 48/2012 “Për Mbrojtjen e Të Dhënave Personale”

I nënshkruari duke kërkuar Informacione mbi ligjin jep konsenusin e tij për trajtimin e të dhënave personale të mëposhtme : e-mail, numërtelefoni dhe numër celulari.

konsensus /_/ jo konsensus /_/

Vendi dhe data ______________________

Firma _____________________________


MOTIVACIONE DHE PRITSHMËRI

Kërkohet gjithashtu nga kandidatët të shprehin arsyet kryesore për të cilat dëshirojnë të marrin pjesë në projektin NET-Age, cila është pritshmëria nga kjo eksperiencë dhe nëse kanë ndonjë nga kërkesat për zgjedhjen.

MOTIVACIONE:

PRITSHMËRI:

Kushtetuta e Republikes se Shqiperise, Ndryshuar me ligjin nr. 88/2012 (datë 18.09.2012),
neni 35/1/2/3/4.

Ju informojmë se mbajtja e të dhënave personale ngaCarita-i Shqiptar do të bazohet në parimet e korrektësisë, ligjshmërisë, transparencës dhe në parimin e mbrojtes së privacisë dhe të drejtave tuaja.

LIGJ Nr. 9887, datë 10.03.2008, ndryshuar me Ligjin Nr. 48/2012 “PËR MBROJTJEN E TË DHËNAVE PERSONALE”

I nënshkruari duke kërkuar Informacione mbi ligjin jep konsenusin e tij për trajtimin e të dhënave personale të mëposhtme : e-mail,numërtelefoni dhe numër celulari.

konsensus /_/ jo konsensus /_/

Vendi dhe data ______________________

Firma_____________________________